申请人：×××（填写申请人的基本情况。其中，公民申请复议的，须填写姓名、性别、年龄、具体工作单位及职务或具体所在地及身份；法人或其他组织申请复议的，直接填写单位全称即可)

　　身份证号码：××××××××××××（法人或其他组织申请复议的，不列此项）

　　住（地）址及联系方式：×××××××××××××（公民申请复议的，填写身份证记载的住址、现住所（通信）地址及联系方式；法人或其他组织申请复议的，填写单位住所地通信地址及联系方式）

　　法定代表人（或主要负责人）：×××（公民申请复议的，不列此项）

　　委托代理人：×××（没有委托代理人的，不列此项）

　　被申请人：××××××××××××××××××

　　地址：××××××××××××××××××××

　　法定代表人：×××××××××××××××××

　　案由：申请人×××不服被申请人×××作出的××××××（具体行政行为名称），向×××（行政复议机关名称）申请行政复议。

　　一、复议请求

　　（一）撤销被申请人作出的××××××（具体行政行为名称）或确认被申请人的××××××（具体行政行为名称）行政行为违法；

　　（二）×××××××××；

　　……。

　　二、申请行政复议的主要事实、理由和依据

　　（一）×××××××××；

　　（二）×××××××××；

　　（三）×××××××××；

　　……。

　　此致

　　××××××（行政复议机关名称）

　　附件：

　　1.身份证明复印件（公民申请复议的，提供身份证复印件即可；法人或其他组织申请复议的，须提供单位出具的法定代表人或主要负责人身份证明、法定代表人或主要负责人身份证复印件及单位营业执照或工商登记证明复印件）

　　2.授权委托书（申请人没有委托代理人的，不列此项）

　　3.证据材料清单及证据材料（申请人须在证据材料清单上签名或盖章）

          　　　　　申请人：×××（签名或单位盖章）

 ××××年××月××日

上载日期：2009-03-16