委托人：×××××××××××（公民姓名或单位全称）

　　身份证号码：×××××××××（法人或其他组织申请复议的，不列此项）

　　住（地）址：××××××××××××××××

　　法定代表人（或主要负责人）：×××××××××（公民申请复议的，不列此项）

　　受委托人：×××，联系方式：×××××××××

　　单位：×××××××××××，职务：×××××

　　受委托人：×××，联系方式：×××××××××

　　单位：×××××××××××，职务：×××××

　　现委托上述受委托人在本人（或本单位）与××××××××××××一案中，作为本人（或本单位）代理人。

　　代理人×××的代理权限为：×××××××××。

　　代理人×××的代理权限为：×××××××××。

　　代理时限：自××××年×月×日起至××××年×月×日止。

委托人：×××（签名或单位盖章）

××××年××月××日

上载日期：2009-03-16