申请人：姓名　           　性别　      年龄　    岁

身份证号码                 工作单位                

住所（联系地址）           邮政编码      电话      

委托代理人：姓名         住所            电话       

被申请人：名称                                      

行政复议请求：

申请行政复议的事实和理由：

（申请人确认）以上记录经本人核对，符合口述。

　　　　　      　申请人（签名或者盖章）：        

　　　　　                       记录人：        

         （申请行政复议的日期）      年　 月   日