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行政复议口头申请笔录

时间 : 2019-02-21 19:33:25 来源 : 广东省司法厅
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申请人:姓名             性别       年龄    

身份证号码                 工作单位                

住所(联系地址)           邮政编码      电话      

委托代理人:姓名         住所            电话       

被申请人:名称                                      

行政复议请求:

申请行政复议的事实和理由:

 

 

(申请人确认)以上记录经本人核对,符合口述。

            申请人(签名或者盖章):        

                            记录人:        

         (申请行政复议的日期)           


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